济南医保系统升级期间参保人医保待遇享受办法

为全面落实山东省医保待遇清单制度，进一步完善医保信息系统，我市根据国家和省医保局工作安排，将于2022年2月26日至3月8日对医保信息系统进行升级。升级期间我市医保联网结算、线上服务、查询服务等各类医保业务暂停办理。

济南医保系统升级期间参保人医保待遇享受办法

（一）住院待遇

1.异地住院结算

（1）系统升级期间需要办理备案的，可在系统恢复正常后进行补办。

（2）停机前参保人已办理医保入院登记，系统升级期间出院的，可暂缓联网结算，待济南市系统恢复正常后，与就医医疗机构联网结算。

（3）系统升级期间参保人需要办理入院的：济南市参保人可自主选择系统恢复正常后补办异地联网结算手续，或个人出院结算后持手工报销必要材料在济南办理手工报销；异地参保人在济南就医的，按参保地要求选择系统恢复正常后补办异地联网结算或回参保地办理手工报销。

2.本地住院结算

（1）参保人在系统升级期间入院的，由定点医疗机构手工办理入院登记手续，待系统恢复后，定点医疗机构通知参保人持社保卡或医保电子凭证补录。

（2）参保人在系统升级期间出院的，由定点医疗机构先行挂账，待系统恢复后，定点医疗机构通知参保人持社保卡或医保电子凭证办理补录结算，多退少补。

（3）在指定药店购买双渠道药品的参保人，先行支付药费，待系统恢复后持发票原件、药品使用备案表、药品处方等申请材料至医保经办机构办理手工报销。

（二）门诊待遇

1.门诊慢特病及门诊统筹费用结算

系统升级期间，门诊慢特病、门诊统筹定点医药机构、互联网医院医保结算暂停，慢性病患者可在停机切换前，到定点医药机构开具长处方提前取药。门慢或门统患者在系统切换系统升级期间确需开药、治疗的，由定点医药机构做好登记记录，个人先行结算，待系统切换完成后，持社保卡或医保电子凭证、缴费单据到定点医药机构按医保相关规定进行退费并补录联网结算有关费用。

2.门诊异地联网结算

（1）系统升级期间，暂停跨省及省内门诊、省内慢病联网结算。期间需办理异地备案的，可在系统升级运行后补办备案手续。已办理异地就医备案的济南参保人在备案地发生的相应医疗费用，可在系统恢复正常后，在定点医疗机构退费补录结算或持发票原件、费用明细清单、病历等材料回济办理手工报销。

（2）外地参保人在济发生的相应医疗费用，可在系统恢复正常后，按照参保地医保部门要求在医疗机构联网结算或回参保地办理手工报销。

3.门诊慢特病病种待遇认定

系统升级期间，各医保经办窗口、定点医疗机构、街道便民服务中心、医保工作站正常受理门诊慢特病申报业务。系统升级期间认定通过的参保人员，在选定的定点医药机构就医时，由个人先行结算医疗费，待系统恢复后持社保卡或医保电子凭证、缴费单据到定点医疗机构按医保相关规定进行退费并补录联网结算有关费用。

（三）生育保险待遇

手工报销业务可由就近的医保大厅受理相关材料，待系统恢复后补录办理手工报销。

住院生育医疗费结算。在系统升级期间出院的参保人员，可由定点医院挂账，待系统恢复后由医院补录结算。

（四）长期护理保险

参保人在系统升级期间入院的，由定点服务机构先行手工办理入院登记手续，待系统恢复后补录。

参保人在系统升级期间出院的，由定点服务机构先行挂账，待系统恢复后办理补录结算，多退少补。